カウンセリング予約|たるみ、しわ、ニキビ跡、しみの悩みなら名古屋、銀座、大阪のクリニックビザリア

RESERVATION

カウンセリング予約

お急ぎの方は

診療時間:10:00~19:00

入力入力

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。

来院される医院    
予約希望日
休診日をご確認の上ご選択ください。
休診日:名古屋院/不定休、銀座院/火曜、大阪院/水曜
第1希望 
 時間 

第2希望 
 時間 
お名前
例)栄 はな子
フリガナ
例)サカエ ハナコ
電話番号(携帯可)
例)0521234567
メールアドレス
例)account@yourprovider.co.jp
ご希望の連絡方法を
お選びください。
 
ご相談の項目
お悩みが複数の場合には複数ご選択ください。
具体的なご相談内容をお聞かせ下さい。
具体的なご相談内容や、施術名やコース名などをご記入ください。
※医療レーザー脱毛・光脱毛のご希望の部位もお書きください。

忙しい日々のなか、当院へお越しいただく際の大切なお願いです。貴重なお時間を使っていただくのですから、できる限りお待たせしたくはありません。当院にお越しの際には、あらかじめご予約いただきますようお願いいたします。できるだけお待ちいただかないように、ご指定のお時間に施術の準備をいたしましてお待ちしております。

  • 近日のご予約はお電話にてご予約ください。
  • 本フォーム からのご予約だけでは予約日確定ではありませんのでご注意ください。
  • こちらから後日、お電話またはメールでご予約確認連絡をさせていただき、確定となります。
  • メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
  • 「プライバシーポリシー」をお読みください。