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◆近日のご予約はお電話でご連絡ください。
※本フォームからのご予約は予約日確定ではありませんのでご注意ください。
診療日にお電話またはメールでご予約確認連絡をさせていただき、確定となります。

◆入力について
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。

ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しお電話にてご連絡させていただきます。

ご相談内容必須お悩みが複数の場合には複数ご選択ください。	ED治療薄毛・発毛治療男性更年期外来
予約希望日必須ご来院の方はご記入下さい。	■ 第1希望時間　 ■ 第2希望時間
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フリガナ必須
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メールアドレス必須	[！]入力に間違いはありませんか？携帯・PHSのメールを入力する場合、ドメイン指定受信等の設定を確認して下さい。ドメイン指定受信に「@bizarria.jp」を追加していただきませんと、予約確認のご連絡ができませんのでご注意下さい
ご希望のクリニックをお選びください必須	栄院銀座院
ご希望の連絡方法をお選びください	電話メールメールのみ、電話不可 ※予約希望日が近い場合、メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせて頂く場合がございます。
年齢必須	歳
ご予約日当日必須	カウンセリングのみカウンセリングにより当日施術まで希望でのご予約
当日のご相談内容を詳しくご記入ください、またご予約日時に関してご希望がございましたらご記入下さい。

当院からのメール、またはお電話による確認の後、ご予約確定となります。
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせ・ご予約ください。
皆様一人一人に、できる限り24時間以内のご返答を心がけておりますが、数日必要とする場合もあるかと思われます。何卒ご理解の程よろしくお願いいたします

─　銀座院　─
フリーダイヤル 0120-625-257

─　名古屋院　─
フリーダイヤル 0120-510-366

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